市立■■■中学校・三年一組を中心とした一連の怪奇現象についての報告書。

いじめに関する校内アンケート

　《学校生活アンケート》　　　　　月　　日 実施
　　　年　　　組　　　番　氏名　　　　　　

　これはみなさんが安心して学校に通えるようにするためのアンケートです。成績には一切関係ありません。該当する箇所に○を付け、すべての質問項目に回答してください。また、内容を他の生徒に教えないでください。アンケート用紙の回収後、全員に面接を実施します。ご協力をお願いします。

　質問　あなたは学校生活が楽しいですか？
　　（　楽しい　普通　楽しくない　）
　　『その理由を教えてください。』


　質問　あなたは今現在いじめられていますか？
　　（　はい　　いいえ　）


　質問 「はい」と答えた人に聞きます。具体的にどんなことをされましたか？
　　　『その様子を教えてください。』


　質問 「はい」と答えた人に聞きます。いじめられていることを誰かに相談しましたか？
　　（　はい　　いいえ　）


　質問 「はい」と答えた人に聞きます。それは誰ですか？
　　　相談した相手（　　　　　　　　　）


　質問　あなたは過去にクラスメイトがいじめられているのを、見たり聞いたりしたことはありましたか？
　　（　はい　　いいえ　）


　質問 「はい」と答えた人に聞きます。それは誰ですか？
　　　いじめられていた人（　　　　　　　　　）
　　　いじめを行っていた人（　　　　　　　　　）


　質問 「はい」と答えた人に聞きます。それはどのようにいじめられていましたか？
　　『その様子を教えてください。』


　質問　あなたは今現在、クラスメイトがいじめられているのを見たり聞いたりしていますか？
　　（　はい　　いいえ　）


　質問 「はい」と答えた人に聞きます。それは誰ですか？
　　　いじめられていた人（　　　　　　　　　）
　　　いじめを行っていた人（　　　　　　　　　）